青海武警消防医院 樊新海

    局部冻伤是高原高寒地区的常见病，其中Ⅳ度冻伤是最为严重的损伤，可导致局部皮肤、皮下组织、肌肉和骨骼组织的坏死。冻伤坏死发生在足部，一般手术截除足跖或趾坏死部分，这将给患者造成一定程度的肢体残疾和足部功能障碍。为保护冻伤间生态组织、降低冻伤截肢平面，2003年～2006年我院采用姑息性截骨扩创术结合尊龙凯时湿润烧伤膏（MEBO）外敷的方法对37例Ⅳ度足部冻伤患者的冻伤创面进行治疗。姑息性截骨扩创术是指仅切除部分坏死组织，保留部分残存的坏死组织，且适当扩大创面的手术。

    通过临床实践，我们认为此方法在促进冻伤创面肉芽组织生长、皮肤再生及降低冻伤截肢平面方面具有较好的疗效，且使皮肤实现原位再生无瘢痕愈合及避免骨髓炎等并发症，并尽可能多地保留伤足跖或趾段。现将治疗情况报告如下，谨供同行参考：

临床资料

    本组患者共37例，年龄10岁～53岁，其中男23例、女14例。患者中既有牧童，也有长途叩首的朝圣者，均为冬季野外冻伤，冻伤创面范围呈非对称性分布，多发生于双足肢端（趾尖）。其中，创面距跖趾关节较远的29例，在跖骨中下三分之一处的7例，在跖骨中上三分之一处的1例，合并足跟部Ⅲ度冻伤的6例。患者大多在伤后5天～20天入院接受治疗，均错过了最佳的复温时间，且坏死肢段和正常组织有可辨别的界线。

治疗方法

    1.全身治疗：首先为患者注射破伤风抗毒素针，全身应用广谱抗生素以预防感染，并给予高热量、高蛋白及维生素营养支持。同时选用改善血液循环的药物，如低分子右旋醣酐、托拉苏林、罂粟碱等为其进行治疗。

    2.局部处理：在保持创面清洁、干燥并及时保暖的同时，在坏死组织与正常组织界线明确的跖或趾段，行姑息性扩创截跖术或趾骨术。在手术处理软组织的过程中，严格按照“无损伤、无疼痛、无出血”的原则进行，并尽量保留有可能恢复生机的间生态组织。应注意的是，截除坏死的骨组织时，尽可能地使截骨平面略低于软组织，以便日后新生肉芽组织覆盖骨外露。此外，在足跟部行扩创时，需先清除坏死组织，然后咬除骨外露的骨皮质，以利于肉芽组织从中生长。

    3.局部创面换药方法：首先用2%的碘伏和1％。的新洁尔灭为创面周围的皮肤进行消毒，再用生理盐水反复冲洗创面，然后用MEBO外涂创面，厚度以1mm～2mm为宜，以无菌纱布包扎。每12小时换药一次，每次换药时，轻轻刮除创面的分泌物和坏死组织，直到肉芽组织生长覆盖创面皮肤原位再生爬行愈合创面。

治疗结果

    经治疗3周～11周后，本组患者中的35例创面实现肉芽皮肤原位再生愈合，且皮肤弹性好；1例残足部和1例足跟部创面虽肉芽组织生长良好，但皮缺损面积较大，经手术全层植皮和转移皮瓣后实现治愈。本组患者中，无一例发生骨髓炎。

临床讨论

    治疗手足部Ⅳ度冻伤，以往的处理方法是彻底清除坏死组织后，对伤口进行一期缝合。我们认为该方法有一定的局限性，可损伤能恢复生机的间生态组织。因此，基于这一问题，找到一种既能保护冻伤创面，又可促进肉芽组织生长的外用药膏是十分必要的，而MEBO恰好符合以上条件，分析原因如下：

    1.MEBO中的有效成分可与创面的炎症介质，如氧自由基、组织胺、缓激肽等结合，并促使其排泄，使之处于间生态的瘀滞带组织实现复活。

    2.MEBO对创面坏死组织具有水解、酶解、酸败、皂化、酯化等作用，因此可促使坏死组织液化排除干净，并激活潜能再生干细胞的增生，促进创面肉芽组织再生和局部新陈代谢，从而加速上皮组织的再生愈合。

    3. MEBO不仅可为冻伤创面提供一个生理性的湿润环境，还可为骨髓腔和软组织提供必要的营养物质，以利于肉芽组织生长。因此，包括烧伤创面在内的创面均可在生理湿润环境中实现再生愈合。

    4.MEBO外涂后，可在创面表面形成一个半透膜。此半透膜可抑制细菌生长，并有效保护创面，促进创面的原位再生愈合，防止骨外露和骨髓炎的发生。

    综上所述，采用姑息性截骨扩创术与创面外涂MEBO相结合的方法，治疗Ⅳ度足冻伤患者可达到促进创面肉芽组织生长，跖或趾端皮肤原位再生愈合，且有效避免创面感染，并更多地保留足跖或趾段等功能部位面积，患者乐于接受。我们认为此方法可广泛地应用于基层和专科医院对冻伤的治疗，值得临床推广应用。